現場において医療従事者を最も苦しめるのは、単一の原則を守ることではなく、「原則と原則が正面衝突する倫理的ジレンマ」に直面した瞬間です。実際の臨床現場で日々繰り返されている代表的な3つの事例を検証します。
事例1：宗教的輸血拒否（エホバの証人）｜自律尊重 vs 善行・無危害
大量出血を伴う緊急手術が必要であるにもかかわらず、患者本人が信仰上の理由から「絶対的輸血拒否」を宣言しているケースです。医師の責務として生命を救うのは「善行原則」であり、出血多死を見過ごすことは「無危害原則」に反するように見えます。しかし、成人で十分な判断能力がある患者が明確な意思表示をしている場合、法例や医療ガイドライン（宗教的輸血拒否に関する合同委員会報告など）では「自律尊重原則」が極めて重く扱われます。本人の信仰や自己決定を無視して輸血を強行すれば、人格権の侵害として法的責任を問われるリスクさえあります。
事例2：終末期がん患者への真実告知｜自律尊重 vs 無危害
予後数ヶ月と判明した高齢のがん患者に対し、家族が「本人は気が小さいから、本当の病名や余命は絶対に伝えないでほしい」と医師に懇願する場面は、日本の臨床で今なお頻発しています。真実を知らせて残された時間を自分らしく過ごす準備を支えるのは「自律尊重原則」ですが、告知のショックで患者が絶望し、精神的崩壊を招くことを防ぎたいという家族の願いは「無危害原則」に基づいています。現代の標準的アプローチでは、患者自身が「病状をどこまで知りたいか」を段階的に確認しつつ、慎重に自己決定権を支えるコミュニケーションが求められます。
事例3：救急ひっ迫時のICU病床配分｜正義原則 vs 善行原則
パンデミックの波や災害時など、ICU（集中治療室）の人工呼吸器が残り1台しかない状況下で、重症患者が同時に2人搬送されてきた場合です。目の前の患者を救いたいという「善行原則」は等しく存在しますが、物理的限界がある以上、回復の見込みや医学的緊急度に基づき、極めて冷徹に優先順位を決定しなければなりません。ここでは、感情を排して公正な分配基準を適用する「正義原則」が最前面に押し出されます。この判断を下す医療従事者の心理的負荷（モラル・インジャリー＝道徳的損傷）は極めて深刻であり、個人の裁量ではなく事前に策定されたトリアージプロトコルが防波堤となります。
