事故当日、送迎バスの車内はいつもと変わらない日常の風景のはずだった。しかし、園に到着した後の降車確認は完全な形骸化に陥っていた。本来であれば複数名で二重三重のチェックを行うルールが定められていたにもかかわらず、当日は人員不足と業務の過密化を理由に、基本的な降車確認手順がスキップされていたという。
乗車名簿との突き合わせ作業も曖昧なまま処理され、欠席連絡の有無を園内全体で共有する体制も機能していなかった。園長は当時の管理体制について「マニュアルは存在していたが、現場への周知と徹底した運用指導が不足していた」と責任を認める発言をしているが、日頃からのリスク管理の欠如が招いた人災であるという批判は免れない。
