事故が起きたのは、日差しが落ち着いた午後の園庭開放時間だった。当時、園庭には複数のクラスが同時に入り交じり、30人以上の子どもたちが遊具や広場で活動していた。配置されていた保育士は規定の人数を満たしていたとされる。だが、実情は大きく異なっていた。
1人の保育士が怪我をした園児の手当で一時的に現場を離れた瞬間、監視の目線に死角が生じた。そのわずか数分の隙に、事故は発生した。本来であれば相互フォローの声を掛け合うべき場面だったが、当日は経験の浅い職員が多く、状況の変化に即座に対応できなかったという。配置基準という「数字」をクリアしていても、実際の「安全な目」が不足していた実態が見えてくる。
