事故後に設置された第三者検証委員会は、事故当日の状況調査にとどまらず、同園が運用していた安全管理マニュアルの精度にまで踏み込んだ。提出された報告書で厳しく糾弾されたのは、書類上だけ整備され、実際の運用では有名無実化していたルールの数々だ。
緊急時連絡網の更新遅れや、危険エリアの事前リスクアセスメントの形骸化など、日々の業務に追われる中で安全確認が「作業」に成り下がっていた実態が露呈した。検証委員会のあるメンバーは、「過去のヒヤリハット事例がまったく共有されておらず、事故は起こるべくして起きたと言わざるを得ない」と断じた。現場の慣れと慢心が、防御壁を内側から崩していた事実は重い。