内科的な抗菌薬治療だけで完結できない場合、心臓血管外科との連携による「手術の決断」が生死を分かつ局面を迎えます。感染性心内膜炎 手術適応 タイミングの判断は、病勢の進行速度と合併症リスクを天秤にかける極めて高度な医療行為です。
手術適応となる絶対的な条件は以下の3点に集約されます。
- 心不全の合併：弁の穿孔や支持組織の断裂により急性の重症弁逆流が生じ、肺水腫や心原性ショックに至った場合。
- 感染のコントロール不能：適切な抗菌薬投与にもかかわらず持続する菌血症、弁周囲膿瘍の形成、フィステル（瘻孔）形成。
- 塞栓症の予防：可動性の高い10mm以上の疣贅が存在し、特に僧帽弁位にある場合、あるいは適切な内科治療中にもかかわらず塞栓症が再発した場合。
手術のタイミングは「緊急（24時間以内）」「準緊急（数日以内）」「待機的（十分な抗菌薬治療後）」に分類されます。脳梗塞をすでに合併している症例において手術を何日待つべきかという難題に対しても、最新のエビデンスは「広範な出血性脳梗塞でない限り、心不全が切迫していれば早期の手術介入を躊躇すべきではない」という方向へシフトしています。タイミングの遅れは、心筋の破壊を拡大させ、自己弁温存の道を断つだけでなく術死率を跳ね上げる結果となります。
